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Die bestmögliche Behandlung

Darmkrebs ist die zweithäufigste Krebsart. Jedes Jahr erkranken 40 bis 50 von 100.000 Menschen daran. Zwar ist noch immer nicht genau geklärt, wie Krebs entsteht, aber die Behandlungsmöglichkeiten haben sich in den vergangenen Jahren stetig verbessert, wie Dr. Nikolaus Zügel vom Centre Hospitalier Emile Mayrisch in Esch erklärt.

Fotos: Carmen Leardini (2), Alex (Fotolia, 3), Sassi (Pixelio), Shaiith (Fotolia), leszekglasner (Fotolia)

Tumore werden in vier Stadien eingeteilt. Was genau sagen diese Stadien aus?
Ein Tumorstadium wird anhand der Tumoreindringtiefe, den befallenden Lymphknoten und den Fernmetastasen in Leber und Lunge bestimmt. Es ist ein prognostischer Faktor: Je größer der Tumor ist, desto schlechter ist die Prognose, je weiter der Krebs gestreut hat, desto schlechter die Prognose. Anhand der Stadien kann man eine statistische Wahrscheinlichkeit ermitteln, wie viele Patienten die nächsten fünf Jahre überleben werden

Wie zuverlässig sind solche Prognosen?
Genau vorhersagen kann man das für den einzelnen Patienten nicht. Jedes Individuum ist unterschiedlich. Bei der Entwicklung von Krebs spielen die Veranlagung, aber auch die äußeren Einflüsse eine Rolle. Bei der Erst-Diagnose mit gleichem Tumorstadium hat jeder erst einmal dieselbe Voraussetzung. Doch wenn man fünf Patienten mit Dickdarmkrebs im gleichen Tumorstadium operiert, kann es sein, dass einer nach fünf Jahren noch lebt und alle anderen verstorben sind. Oder genau andersherum.

Klein und ungefährlich: Bis zu einer Größe von einem Zentimeter sind Polypen unauffällig, erst danach gelten sie als Risiko. Nicht jeder Polyp entwickelt sich zu einem Karzinom, aber praktisch jeder Tumor ist aus einem Polyp entstanden.

Welche Komplikationen bei Darmkrebs können dazu führen, dass Patienten sterben?
Unterschiedliche. Der eine bekommt Metastasen in der Lunge oder der Leber, der andere eine Bauchfelltumoraussaat. Und ein weiterer hat gar keine Komplikationen.

Wie entsteht Darmkrebs?
Da sind noch viele Fragen offen. Wir können Rückschlüsse aus den Tumoren ziehen, die wir genetisch untersuchen. So wissen wir zum Beispiel, dass sich meist erst Polypen bilden, bevor Darmkrebs entsteht. Doch wir wissen nicht, wie lange es dauert, bis daraus ein Karzinom wird.

Wird aus jedem Polyp irgendwann ein bösartiger Tumor?
Nein, nicht jeder Polyp wird zu Krebs, aber praktisch jeder Tumor ist aus einem Polyp entstanden. Polypen sind eigentlich gutartig. Ab einer Größe von einem Zentimeter versteht man sie als Risikopolypen.

Warum entarten manche und manche nicht?
Wie gesagt, da sind noch viele Fragen offen. Zum Beispiel die, ob vielleicht sogar die Bakterien im Darm dafür verantwortlich sind, dass ein Karzinom entsteht.

„Mit 50 Jahren sollte jeder Mensch zur Vorsorge gehen, das heißt, zur Darmspiegelung.“

Es gibt doch aber Risikofaktoren wie Bewegungsmangel, Übergewicht oder Rauchen, die Krebs begünstigen, oder?
Statistisch wurde dies belegt. Und die Erfahrungen haben gezeigt, dass Patienten, die während ihrer Therapie Sport treiben, eine deutlich höhere Überlebenschance haben. Man kann also schon sagen, dass Bewegung unbedingt erforderlich ist. Und es ist auch richtig, dass adipöse Menschen eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, ein kolorektales Karzinom zu entwickeln. Das trifft auf Menschen mit einem Body Mass Index von über 35 zu.

Riskant: Rotes Fleisch begünstigt die Entstehung von Darmkrebs, weil es Nitrosamine enthält. In Kombination mit Alkohol wird das Risiko noch größer.

Lassen sich diese Zusammenhänge medizinisch erklären?
Statistiken belegen, dass es so ist, aber wir können nicht erklären, warum es bei einer Gruppe von Menschen zu einem Karzinom kommt und bei der anderen Gruppe mit gleichen Einflüssen nicht. Menschen, die sich wenig bewegen, leiden öfter unter Verstopfung, das bedeutet, dass der Stuhl länger im Darm verbleibt. Jetzt ist aber die Frage, ob die mangelnde Bewegung oder aber die lange Verweildauer des Stuhls im Darm das Entstehen von Krebs begünstigt. Das eine steht natürlich mit dem anderen in Verbindung, wir können aber nicht genau sagen, was die entscheidenden Auslöser sind.

Riskant: Rotes Fleisch begünstigt die Entstehung von Darmkrebs, weil es Nitrosamine enthält. In Kombination mit Alkohol wird das Risiko noch größer.

Wie sieht es mit der Ernährung aus?
Beobachtungen zeigen, dass Wurst und rotes Fleisch die Bildung von Darmkrebs begünstigen. Nitrosamine sind nachweislich karzinogen, sie kommen in rotem Fleisch und Fleischerzeugnissen wie Wurst vor. In Kombination mit Alkohol wird das Risiko sogar gesteigert. Auch Rauchen wirkt karzinogen.

Wie wichtig ist die Darmkrebsvorsorge?
Sehr wichtig. Mit 50 Jahren sollte jeder Mensch zur Vorsorge gehen, das heißt, zur Koloskopie, also zur Darmspiegelung. Wenn dort mindestens drei Polypen kleiner als ein Zentimeter sind oder wenn ein größerer gutartiger Polyp gefunden wird, sollte man nach fünf Jahren wieder zur Darmspiegelung gehen. Alle gefundenen Polypen werden abgetragen und histologisch untersucht. Hat man bei der Untersuchung keinen oder nur einen kleinen gefunden, reicht es auch, die nächste Untersuchung erst in zehn Jahren zu machen.

„60 Prozent aller Darmtumore findet man im hinteren Bereich des Darms, dem sogenannten S-Darm und im Enddarm.“

Kann man eine Darmspiegelung nicht auch öfter machen? Dann wäre man auf der sicheren Seite…
Es gibt durchaus Ärzte, die bestimmte Patienten schon vorher wieder untersuchen. Erfahrene Kollegen entscheiden sich so bei Risikopatienten. Aber man muss bedenken, dass neben der zum Teil unangenehmen Vorbereitung die Koloskopie Risikofaktoren hat und nachweislich bei jährlicher Kontrolle keine weiteren Vorteile bringt. Eine sehr seltene aber weitreichende Komplikation ist die Darmverletzung mit Bauchfellentzündung.

Muss es aber überhaupt die Darmspiegelung sein? Viele Menschen fürchten sich davor.
Mit einer Darmspiegelung ist man auf der sicheren Seite. Aber man kann erst einmal auch einen Stuhltest beim Hausarzt machen. Bislang wurde dort ein Test gemacht, bei dem Blut im Stuhl nachgewiesen wird. Jetzt gibt es einen genaueren Test, der sogenannte FIT-Test, Fecal Immunochemical Test. Es ist ein immunologischer Stuhltest, bei dem Antigene nachgewiesen werden. Dieser Test ist besser als der herkömmliche Stuhltest.

Bösartig: Ein Darmkarzinom spürt man meist erst, wenn es so groß ist, dass der Stuhl nicht mehr passieren kann. Deshalb ist die regelmäßige Vorsorge so wichtig.

An welcher Stelle des Darms entwickeln sich am häufigsten Tumore?
Das häufigste Karzinom findet man am Rectosigmoidalen Übergang, auch S-Darm genannt. Das zweithäufigste ist das Rektum-Karzinom, das sich im Enddarm befindet. 60 Prozent aller Darmtumore entwickeln sich an diesen beiden Stellen. Die restlichen Karzinome verteilen sich auf die anderen Abschnitte des Dickdarms. Nur etwa zwei bis drei Prozent aller Darmtumore kommen im Dünndarm vor.

Darmkrebs gilt als heilbar, wenn man einen Tumor großzügig herausschneiden kann. Stimmt das?
Im Prinzip schon, entscheidend ist hier wieder das Tumorstadium. Technisch wird es anspruchsvoll, wenn beispielsweise der Tumor sehr nahe am After bzw. dem Schließmuskel liegt. Mindestens einen Zentimeter Abstand vom Tumor im Gesunden ist Voraussetzung für eine radikale chirurgische Entfernung. Doch bei einer Darm-OP geht es nicht nur darum, den betroffenen Darmabschnitt zu entfernen. Auch der Aufhängeapparat muss berücksichtigt werden. Jeder Abschnitt am Darm hat einen definierten Gefäßabschnitt mit zu- und abführenden Gefäßen und Lymphknoten, der mitentfernt werden muss. Außerdem müssen mindestens zwölf Lymphknoten mitentfernt werden, um eine Aussage über das Tumorstadium treffen zu können.

Warum so viele?
Es geht nicht nur darum, zu untersuchen, ob Lymphknoten überhaupt betroffen sind, sondern auch darum, zu sehen, wie weit diese weg liegen. Je weiter weg ein betroffener Lymphknoten liegt, desto schlechter ist die Prognose. Das gilt generell, nicht nur bei Darmkrebs.

Wie werden Darmtumore entfernt?
85 Prozent können erfolgreich laparoskopisch entfernt werden, das heißt mit einer Bauchspiegelung. Da wird am Nabel ein Zentimeter eingeschnitten und weitere zwei kleine Schnitte gemacht. Über einen Hilfsschnitt wird das Präparat geborgen. Doch bevor operiert wird, bekommt jeder Patient eine Diagnostik. Also eine vollständige Untersuchung mit Koloskopie, Biopsie, Lungenaufnahme, Scanner. Das ist sehr sinnvoll. Nur so kann die therapeutische Strategie festgelegt werden.

Lassen sich nicht erst nach der OP genaue Aussagen über den Tumor treffen?
Das stimmt für die feingewebliche Untersuchung. Zentren, die multidisziplinär arbeiten, können sich qualitativ daran messen, wie treffend sie vor der Operation den Tumor beurteilen konnten. Denn nach der Operation kommt der Pathologe mit den tatsächlichen Ergebnissen des untersuchten Gewebes. Waren die Untersuchungen vor der OP sehr genau, erfolgt eine maßgeschneiderte Operation, mit wenigen Komplikationen.

Viele Patienten ziehen eine Krebsbehandlung im Ausland der Behandlung in Luxemburg vor. Ist das sinnvoll?
In Luxemburg ist die Betreuung von Krebspatienten hervorragend. Hier werden die Patienten sehr eng multidisziplinär betreut. Der Chirurg ist auch nach der Operation präsent und bei Komplikationen sofort zur Stelle. Was für die Prognose von entscheidender Bedeutung sein kann. Dies ist bei Operationen im Ausland eine nicht vertretbare Schwachstelle.

Trotzdem gehen viele ins Ausland…
Jeder darf natürlich für sich entscheiden, wo er sich operieren lassen möchte. Aber mittlerweile gibt es wirklich keinen Grund mehr, ins Ausland zu gehen. In Luxemburg arbeiten viele hervorragende Chirurgen. Die Angewohnheit, schwerwiegende Krankheiten im Ausland behandeln zu lassen, kommt noch aus der Zeit, in der hier vor allem Generalisten gearbeitet haben. Aber das hat sich geändert. Bis auf wenige spezielle Fälle kann man hier alles operieren lassen: Lunge, Herz, Bauchspeicheldrüse. Es gibt Patienten, die kommen zurück nach Luxemburg, weil es ihnen zu unpersönlich ist in den großen Behandlungszentren in Deutschland, Belgien oder Frankreich.

Darmflora: Ohne Bakterien kann unsere Verdauung nicht funktionieren. Ob einige von ihnen aber auch die Tumorbildung begünstigen, darüber rätseln die Wissenschaftler.

Sieht man einem Menschen an, wenn er Krebs hat?
Patienten mit fortgeschrittenem Tumorstadium kann man es oft ansehen. Meist haben die Menschen unspezifische Beschwerden. Sie erleiden einen Leistungsabfall, haben bestimmte Aversionen gegen Nahrungsmittel, meistens Fleisch, entwickelt, verlieren Gewicht oder schwitzen nachts viel.

Bei Darmkrebs sind die Heilungschancen sehr gut. Aber es heißt oft, dass die Leute sehr spät kommen.
Ja, das liegt auch daran, dass man die Symptome erst spürt, wenn der Tumor eine bestimmte Größe erreicht hat. Vorher gibt es keine Symptome. Das hängt aber auch ein wenig davon ab, wo genau der Tumor sitzt. Sitzt er an einer Stelle, an der der Stuhl noch recht dünnflüssig ist, stört dort der Tumor weniger als am Ende des Dickdarms, wo der Stuhl fester ist. Deshalb bemerkt man ihn am aufsteigenden Darm erst später und am Rectosigmoid eher früher.

„In Luxemburg ist die Betreuung von Krebspatienten hervorragend.“

Kann das Stuhlverhalten ein Indiz für einen Darmtumor sein?
Dreimal am Tag oder auch nur jeden dritten Tag aufs Klo zu gehen, ist völlig normal. Menschen sind unterschiedlich. Auffällig wird es aber, wenn sich das Stuhlverhalten ändert, wenn also der, der sonst nur alle drei Tage geht, plötzlich ständig aufs Klo muss. Oder umgekehrt. Oder wenn Blut im Stuhl ist. Je weiter hinten im Darm der Tumor sitzt, desto fester ist der Stuhl, der an dem Tumor vorbeimuss. Dabei kann es zu Verletzungen kommen und eben dann zu Blutablagerungen auf dem Stuhl. Der Grund dafür könnten auch Hämorrhoiden sein. Da sollte man aber erst einmal von einem Gastroenterologen oder Proktologen nachschauen lassen.

Sie sagten vorhin, dass ein Tumor mindestens einen Zentimeter vom Schließmuskel entfernt sitzen muss, um erfolgreich entfernt zu werden. Was ist, wenn der Tumor näher dran sitzt?
Bei jedem Tumor in den unteren zwei Dritteln des Rektums mit vergrößerten Lymphknoten wird vor der OP eine kombinierte Radio-Chemo-Therapie gemacht. Dadurch werden der Tumor und die lokale Rezidivrate verkleinert. Grundsätzlich möchte man den Schließmuskel der Patienten erhalten, damit sie keinen dauerhaften künstlichen Darmausgang brauchen. Sitzt der Tumor aber sehr nahe am Schließmuskel, wird es für die Erhaltung des Schließapparates kritisch. Davor haben viele Patienten Angst.

Wie viele Patienten bekommen trotzdem einen?
Ein vorübergehender künstlicher Ausgang ist bei kritischen Darmanastomosen und tiefsitzenden Neuverbindungen obligat. So kann die Neuverbindung ohne Stuhlpassage in Ruhe abheilen. Dieser künstliche Ausgang wird nach radiologischer Kontrolle in der Regel nach vier bis sechs Wochen wieder zurückverlegt. Einen permanenten künstlichen Darmausgang bekommen nur die Patienten, bei denen der Schließmuskel aus onkologischen Gründen nicht mehr zu retten ist. Das ist etwa bei zwei bis drei Prozent der Patienten der Fall.

Link: Die Geschichte eines Darmkrebs-Patienten

Tumorstadien bei Darmkrebs, TNM-Klassifizierungen

T = Tumor
T0 = Krebszellen nur in den oberen Schichten der Darmschleimhaut
T1 = Tumor beschränkt sich auf die Darmschleimhaut
T2 = zusätzlich zur Schleimhaut ist auch die Muskulatur der Darmwand befallen
T3 = Tumor ist in alle Schichten der Darmwand eingewachsen.
T4 = Tumor hat sich in benachbarte(s) Gewebe oder Organe ausgebreitet

N = Lymphknoten (lat. Nodus=Knoten)
N0 = kein Befall der benachbarten Lymphknoten
N1 = eine bis drei benachbarten Lymphknoten sind befallen
N2 = vier oder mehr Lymphknoten der näheren Umgebung sind befallen

M = Metastasen
M0 = keine Metastasen
M1 = Metastasen sind vorhanden

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Dr. Nikolaus Zügel

ist verantwortlicher Arzt der Allgemeinen und Viszeral-Chirurgie am Centre Hospitalier Emile Mayrisch (CHEM) in Esch. Nach seiner Facharztausbildung zum Chirurgen in Mainz und Augsburg habilitierte er an der Ludwig-Maximilians-Universität in München, bevor er 2003 nach Luxemburg kam.

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Heike Bucher

Journalistin

Ressort: Wissen

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Author: Philippe Reuter

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